От заявителя – физического лица

Фамилия, имя, отчество заявителя	
Место регистрации (по данным паспорта)	
Идентификационный признак (ИНН) (при наличии)	
Телефон	
E-mail (при наличии)	
Дата оформления заявки	

 	

	

 	

ЗАЯВКА НА ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ 
АТТЕСТАЦИОННОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ
СПЕЦИАЛИСТА СВАРОЧНОГО ПРОИЗВОДСТВА
№ 	от « 	» 	20 	г.1
1.	Общие ведения о специалисте
1.1. Фамилия, имя, отчество		
1.2. Дата рождения		
1.3. Образование и специальность		
1.4. Учебное заведение (наименование, номер и дата
выдачи документа)		
1.5. Место работы (полное наименование, адрес места нахождения, телефон)		
1.6. Должность		
1.7. Стаж работы в области сварочного производства		
1.8. Переподготовка по сварочному производству
(наименование учебного заведения, номер и дата выдачи документа)		
1.9. Сведения о независимой оценке квалификации		
1.10. Номер аттестационного удостоверения, срок его
действия		
1.11. Номер(а) протокола(ов) аттестации		
1.12. Гражданство		

2.	Заявляемая к продлению область аттестации2
2.1. Вид производственной деятельности		
2.2. Наименование групп технических устройств
опасных производственных объектов				

3.	Сведения о работе специалиста в период, прошедший после аттестации
3.1.	Вид производственной деятельности: руководство и технический контроль за проведением сварочных работ, включая работы по технической подготовке производства сварочных работ, разработку производственно-технологической и нормативной документации
3.2.	Выполняемые работы за период действия аттестации:
Группа ТУ ОПО	Наименование объектов (проектов), перечень работ	

		

1 Номер и дату регистрации указывает АЦСП после регистрации в системе ЭДО.
2 Указываются сведения из действующего удостоверения (с учетом вкладышей)

3.3.	Вид производственной деятельности: участие в работе органов по подготовке и аттестации сварщиков и специалистов сварочного производства
3.4.	Выполняемые работы за период действия аттестации:
Группа ТУ ОПО	Наименование разработанных методических документов и пособий, количество подготовленных
и(или) аттестованных сварщиков и специалистов сварочного производства	Шифр ЦСП или шифр АЦСП	

	

	

	

Нарушений установленных технологических требований, правил охраны труда и отстранений от работы не имел.
Прошу рассмотреть возможность продления срока действия аттестационного удостоверения специалиста на следующие виды производственной деятельности:

______________________________________________________________________________

применительно к следующим группам ТУ ОПО:

______________________________________________________________________________

Заявитель __________________ _______________________________________________ Ф.И.О.
Подпись	

Руководитель организации-АЦ	______________________ ____________________
        (при необходимости)	        			      (подпись)                    (Ф.И.О.)
М.П.